Острые миелоидные лейкозы

Острые миелоидные лейкозы, ОМЛ, — редкие злокачественные заболевания системы кроветворения. Характеризуются пролиферацией незрелых миелоидных клеток в костном мозге, периферической крови и других органах [1].
Может манифестировать с острых симптомов или выявляться случайно. В дебюте в крови нормохромная, нормоцитарная анемия, с нормальным или сниженным количеством ретикулоцитов [2].

Характерные проявления:

• лихорадка,
• повышенная утомляемость,
• ночная потливость,
• головная боль,
• одышка вследствие анемии или лейкостаза,
• гиперплазия десен,
• гепатоспленомегалия,
• увеличение лимфатических узлов,
• лейкемиды — узелковые элементы в коже,
• общемозговые и очаговые неврологические проявления,
• геморрагический синдром: кровотечения носовые, из десен, меноррагия [2,3].

Медиана возраста на момент постановки диагноза 68 лет, хотя болеть могут люди любого возраста, в том числе дети. Расчетная пятилетняя общая выживаемость составляет до 50% у молодых пациентов и менее 10% у пациентов старше 60 лет [2].
Без специфической химиотерапии пациенты с ОМЛ погибают в течение 3 месяцев [2].

Генетическая предрасположенность и факторы окружающей среды

В патогенезе ОМЛ могут играть роль генетические факторы и факторы окружающей среды. Ряд хромосомных аберраций прочно утвердился в качестве диагностических и прогностических маркеров при ОМЛ. Среди них химерные гены AML1/ETO, MYH11/CBFB, PML/RARA и MLL. Однако почти у половины всех пациентов с ОМЛ нормальный кариотип и нет хромосомных аномалий [4].

Из факторов окружающей среды считается, что предрасположенность к ОМЛ повышают цитотоксические вещества, ионизирующее излучение, радиотерапия [5].

Клональный гемопоэз

ОМЛ развивается в результате клональной пролиферации: пролиферации потомков трансформированной гемопоэтической стволовой клетки. Повторяющиеся мутации, связанные с ОМЛ, могут накапливаться в гемопоэтических клетках-предшественниках у здоровых людей с возрастом и приводить к клональному росту без развития лейкоза. Это явление известно как клональный гемопоэз неопределенного потенциала. Эти клетки обладают пролиферативным преимуществом, что позволяет им расширять свою популяцию, сохраняя при этом нормальный гемопоэз. Возрастной клональный гемопоэз отличается от предлейкозного состояния т количеством мутаций на образец, более высокой частотой вариантного аллеля и мутациями в определенных генах, таких как DNMT3A, TET2, SRSF2, ASXL1 [6].

Нарушение функции костного мозга, инфильтрация органов и тканей

Клиническая картина ОМЛ определяется нарушениями функций костного мозга, инфильтрацией других органов и тканей опухолевыми клетками и гиперпродукцией цитокинов. Замещение нормальной гемопоэтической ткани ведет к анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении. Инфильтрация возникает в периферической крови, коже, сетчатки, деснах, половых железах. Описаны поражения лимфатических узлов, легких, кишечнике, сердечной мышцы, мочеточниках. Для обозначения поражений мягких тканей и органов используют термин миелоидная или гранулоцитарная саркома [3].

Диагностика по бластным клеткам, палочкам Ауэра или хромосомных аномалиям

Диагноз ОМЛ устанавливают в одном из двух случаев:
1. Не менее 20% бластных клеток в пунктате костного мозга или в периферической крови.
2. Специфические морфологические признаки ОМЛ и характерные хромосомные аномалии. Морфологические признаки: палочки Ауэра, палочкообразные цитоплазматические включения в миелоидных предшественниках. Хромосомные аномалии: t(8;21) (q22; q22) AML/ETO, t(15;17) (q12; q11-12) PML/RAR-α, inv(16) или t(16;16) (p12; q23) CBF/MYH11, t(1;22) [3].

Прогноз по цитогенетическим, молекулярным и клиническим характеристикам

Острый миелоидный лейкоз развивается в результате патогенных геномных аберраций, которые возникают в гемопоэтических стволовых и клетках-предшественниках. Эти геномные аберрации определяют стадирование острого миелоидного лейкоза, классификацию риска и вероятность клинического ответа на стандартные методы терапии. Также степень риска оценивают по минимальной остаточной болезни.

Маркеры благоприятного прогноза

• цитогенетические: t(15;17), (t(8;21)(q22;q22); inv(16)(p13.1q22) или t(16;16)(p13.1;q22).
• молекулярно-генетические: патогенный аллельные варианты CEBPA, патогенные вариант NPM1 без FLT3-ITD при нормальном кариотипе.
• негативные показатели минимальной остаточной болезни, МОБ.

Маркеры неблагоприятного прогноза

• цитогенетические: inv(3)(q21q26.2) или t(3;3)(q21;q26.2); t(9;22), t(6;9)(p23;q34); t(v;11)(v;q23); −5 или del(5q); −7; аберрации (17р); комплексный кариотип, моносомный кариотип.
• молекулярно-генетические: Увеличена экспрессия Evi1; MLL-реаранжировки; FLT3-ITD-мутация; DNMT3A-мутация; С-KIT-мутация (для t(8;21); inv(16)); BAALC-экспрессия; ERG-экспрессия; MN1-экспрессия; WT1-полиморфизм; BCR-ABL-позитивность.
• минимальная остаточная болезнь, МОБ: Вторичный ОМЛ, гиперлейкоцитоз >100×109/л для любого М0-варианта по FAB; экспрессия CD34 на бластных клетках; экстрамедуллярные поражения, особенно, кожа; отсутствие ремиссии после первого курса; персистенция маркеров МОБ.

Полихимиотерапия и ТГСК

Нет единого стандарта терапии ОМЛ у детей не разработано. Лечение ОМЛ у детей основано на интенсивной полихимиотерапии. Пациентам группы высокого риска рецидива рекомендуется трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток от HLA-геноидентичного родственного или неродственного гаплоидентичного донора. Трансплантация у пациентов группы промежуточного риска — процесс обсуждения экспертов. В клинических рекомендациях 2024 года она показана только при наличии HLA-геноидентичного сиблинга [2].



Источники

1. Российское общество детских онкологов и гематологов. Клинические рекомендации. Острые миелоидные лейкозы. Возрастная категория: дети. Утверждены Минздравом России в 2024 году. Веб-сайт: рубрикатор клинических рекомендаций. Дата доступа: 19. 08. 2025 г.
2. Döhner H, Weisdorf DJ, Bloomfield CD. Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2015 Sep 17;373(12):1136-52. doi: 10.1056/NEJMra1406184.
3. DiNardo CD, Erba HP, Freeman SD, Wei AH. Acute myeloid leukaemia. Lancet. 2023 Jun 17;401(10393):2073-2086. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00108-3.
4. Desai RH, Zandvakili N, Bohlander SK. Dissecting the Genetic and Non-Genetic Heterogeneity of Acute Myeloid Leukemia Using Next-Generation Sequencing and In Vivo Models. Cancers (Basel). 2022 Apr 27;14(9):2182. doi: 10.3390/cancers14092182.
5. Guo Y, Wang W, Sun H. A systematic review and meta-analysis on the risk factors of acute myeloid leukemia. Transl Cancer Res. 2022 Apr;11(4):796-804. doi: 10.21037/tcr-22-27.
6. Wachter F, Pikman Y. Pathophysiology of Acute Myeloid Leukemia. Acta Haematol. 2024;147(2):229-246. doi: 10.1159/000536152.