Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) — Х-сцепленное нервно-мышечное заболевание. Поражает чаще мальчиков, приводит к атрофии мышечной ткани и дилатационной кардиомиопатии, проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, дыхательной и сердечной недостаточностью. Большинство пациентов теряют способность ходить к 12 годам, а к 20 годам нуждаются в искусственной вентиляции легких [1].

Причина заболевания — патогенные варианты гена DMD, который кодирует белок дистрофин. Дистрофин — ключевой цитоскелетный белок для скелетных мышц и кардиомиоцитов. Дистрофин предотвращает повреждения, вызванные мышечными сокращениями, функционируя как молекулярная пружина, а также как молекулярный каркас. Он входит в состав дистрофин-гликопротеинового комплекса, который поддерживает целостность сарколеммы, плазматической мембраны поперечнополосатой мышечной ткани [2].

Генотип-фенотипическая корреляция. Патогенные гене DMD также могут вызывать мышечную дистрофию Беккера (МДБ). Это более легкая форма заболевания: по сравнению с МДД она начинается позднее и медленнее прогрессирует.

Различия в клинических проявлениях дистрофий Дюшенна и Беккера обусловлены особенностями патогенных вариантов гена DMD. К дистрофии Дюшенна приводят патогенные варианты гена, при которых дистрофин либо не синтезируется, либо синтезируется функционально неактивным. Это варианты гена со сдвигом рамки считывания или со стоп-кодоном. К дистрофии Беккера приводят патогенные варианты гена, при которых белок дистрофин частично функциональный активный. Это варианты гена, при которых рамка считывания сохраняется [1].

Наследование — Х-сцепленное рецессивное, поэтому страдают им чаще мальчики. «Х-сцепленное»: потому что ген DMD расположен на Х-хромосоме. «Рецессивное»: для развития заболевания у девочек должны быть повреждены обе копии гена на обеих Х-хромосомах или должна быть повреждена вторая Х-хромосома. У мальчиков копия гена изначально единственная, поэтому патогенный вариант DMD у них приводит к заболеванию [1].

Эпидемиология. Мышечная дистрофия Дюшенна встречается у одного из 5 000 — 6 000 новорожденных мальчиков, мышечная дистрофия Беккера — у одного новорожденного мальчика из 20 000 [1].


Клиническая манифестация МДД. Мышечную дистрофии Дюшенна следует предполагать у мальчиков 2 — 4 лет со следующими проявлениями [1,3,4]:

• Задержка моторного развития: ребенок позднее проходит вехи развития на первом году жизни, начинает ходит после 18 месяцев.
• Мышечная слабость: ребенок быстро утомляется, часто падает и спотыкается, ему трудно подниматься по лестнице. Он ходит на мысках или подушечках пальцев ног, а когда поднимается с пола, то демонстрирует симптом Говерса. Симптом Говерса: ребенок встает с пола, опираясь на руки. Он как будто «взбирается» по собственным ногам, компенсируя слабость мышц бедра и таза.
• Псевдогипертрофия икроножных мышц: визуальное увеличение мышц вследствие их замены жировой или фиброзной тканью.
• Когнитивные нарушения и задержка речевого развития: встречаются у 30% пациентов при первичном обращении.

Течение МДД — прогрессирующее. Нарастает атрофия скелетных мышц, развивается дилатационная кардиомиопатия и дыхательная недостаточность. К 12 годам пациенты теряют способность к самостоятельной ходьбе, к 20 годам — к самостоятельному дыханию. На фоне сниженной двигательной активности и приема глюкокортикоидов формируется остеопороз, осложняющийся низкотравматичными и компрессионными переломами [1,4].

Клиническая манифестация и течение МДБ. Мышечная дистрофии Беккера дебютирует позже и прогрессирует медленее, чем мышечная дистрофия Дюшенна. Заболевание манифестирует в 10 — 20 лет, а к инвалидизации приводит чаще после 40 лет. Характерно поражение миокарда в виде гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии. В отличие от МДД, для МДБ не характерны когнитивные нарушения.

Лабораторная диагностика. При мышечной дистрофии Дюшенна в крови повышается маркеры мышечного распада: КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ.
Молекулярное-генетическое исследование гена DMD рекомендуется всем пациентам с симптомами характерными для миодистрофии Дюшенна или Беккера, а также пациентам без симптомов, но с уровнем КФК более 2000 Ед/л [4].

Биопсия мышц с оценкой наличия дистрофина рекомендуется в случаях сомнительных результатов генетического обследования или невозможности его проведения [4].

Лечение покомпонентное, включает методы патогенетической и симптоматической терапии [1,4].

• терапия антисмысловыми олигонуклеотидами для восстановления синтеза частично функционирующего дистрофина, возможна при ряде патогенных вариантов в гене DMD.
• глюкокортикоиды: системная противовоспалительная терапия для замедления утраты мышечных функций, стабилизизации функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• ингибиторы АПФ для профилактики кардиомиопатии;
• бета-адреноблокаторы при синусовой тахикардии, систолической миокардиальной дисфункции, дилатационном ремоделировании миокарда.
• бисфосфонаты при остеопорозе.

Источники
1. Duan D. et al. Duchenne muscular dystrophy // Nat. Rev. Dis. Primer. 2021. Vol. 7, № 1. P. 13.
2. The role of the dystrophin glycoprotein complex in muscle cell mechanotransduction — PubMed [Electronic resource]. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36168044/ (accessed: 20.05.2025).
3. Malaga M. et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy: a scoping review // Front. Neurol. 2024. Vol. 14. P. 1260610.
4. Клинические рекомендации «Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера». Утверждены Минздравом России в 2023 г.